Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Plusieurs dispositifs, malheureusement peu connus, existent côte à côte pour lutter contre le refus de soins. Un dernier a été créé récemment sous la forme d’ « organes du comité d’arbitrage des refus » et c’est une opportunité. un cadeau pour vous… Un professionnel de la santé a-t-il déjà rejeté le traitement, la consultation et le suivi pour une raison qui vous semblait discriminatoire ? Avez-vous déjà été tenu de payer des frais supplémentaires ou d’avancer vos dépenses alors que vous bénéficiez d’une solidarité sanitaire complémentaire (ex CMU-C et ACS) ? Si tel est le cas, vous devez savoir que de telles pratiques sont interdites en France et que les professionnels de la santé vulnérables peuvent être sanctionnés. Il est encore nécessaire de définir ce qu’est un refus de soins, ainsi que les situations discriminatoires possibles et quels remèdes peuvent être trouvés.

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Qu’est-ce qu’un refus de soins ?

En établissant les appels d’offres de refus de soins, le législateur a proposé par le décret du 2 octobre 2020 une définition d’un refus discriminatoire de prise en charge comme suit : « Toute pratique visant à empêcher ou à empêcher une personne d’accéder à des mesures de précaution ou de soins de quelque manière que ce soit et notamment par les obstacles à l’accès effectif aux agents de santé ou en faveur des conditions normales de soutien financier pour les dossiers de santé, les services et les produits pour des raisons de discrimination. » En fait, cela se traduit le plus souvent chez les patients qui en sont victimes, mais la liste n’est pas exhaustive :

• Demande de rendez-vous rejetée
• Un moment très important pour prendre rendez-vous
• d’accord Orientation abusive et répétée vers un collègue
• refus de faire une offre
• refus de demander un paiement par un tiers
• Surcharges de facturation pour les bénéficiaires de la solidarité sanitaire complémentaire (ex CMU-C et ACS) qui en sont normalement exemptés

Il ne faut pas oublier que le refus de soins, qui touche souvent les plus faibles, peut entraîner une cessation des soins ou des soins plus tard et plus coûteuse.

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Encore une fois avec le refus des comités d’arbitrage de diligence. BON À SAVOIR Une étude publiée en 2019, menée par le défenseur des droits et le fonds CMU-C et menée par le laboratoire érudit des universités Paris-Est Marne-la-Vallée et Paris Est Créteil, a révélé que le refus de soins discriminatoires pour les bénéficiaires CMU-C et ACS était de 12 %. L’enquête a porté sur 1 500 cabinets médicaux, 4 500 demandes de rendez-vous, en gynécologie, en psychiatrie et en dentistes. bruyant une enquête menée par BVA France Assos Sante’ (octobre 2019), 24 % des bénéficiaires du CMU-C ou de l’ACS affirment qu’ils se sont déjà vu refuser un rendez-vous chez le médecin.

En cas de refus de soins ou de frais excessifs ou illégaux, un utilisateur, un avocat ou une association agréée du système de santé peut désormais demander un nouveau dispositif : les comités du comité d’arbitrage du refus de soins. Un formulaire de parrainage a été fourni que vous pouvez télécharger à partir de cette page. La plainte doit ensuite être envoyée :

• Soit au directeur de la compagnie d’assurance maladie à qui la victime est attachée
• Soit au président du Conseil territorial compétent du Code professionnel sur lequel les professions de la santé s’appuient

La commission doit être payée dans les 3 mois suivant la réception du plainte. Le fait de ne pas réconcilier ou de réconsultation de l’agent de santé couvert par la plainte peut entraîner une procédure disciplinaire contre lui ou même une sanction d’assurance maladie.

Pour la petite histoire…

Ces organes du comité d’arbitrage d’arbitrage de refus étaient attendus depuis très longtemps, car ils étaient prévus par la loi sur les hôpitaux de santé des patients du territoire en 2009. Ce n’est qu’au moment du vote sur la loi sur la santé en 2019, lorsque la France a soumis à Assos Santé une proposition d’amendement au refus de soins (proposition qui n’a pas été adoptée) qu’Agnès Buzyn s’est engagée à publier enfin le décret définissant ces commissions tant attendues. Le décret a été publié le 2 octobre 2020. Malgré les demandes de la France Assos Santé, et bien que les associations agréées aient le droit de saisir ou représenter des personnes victimes de refus de soins n’a pas de mandat pour les représentants des utilisateurs au sein de ces commissions (lire notre article sur les représentants des utilisateurs). Ils sont réservés exclusivement à l’assurance maladie du département où le médecin est pratiqué et au code professionnel dont il dépend. Étant donné que les représentants des utilisateurs siègent au Fonds d’assurance maladie primaire (CPAM) et que les membres du comité d’assurance maladie sont nommés aux comités de médiation pour refus de soins, des représentants associatifs peuvent y participer. Dans de tels cas, ils représentent l’assurance maladie et non leur association.

D’autres remèdes qui ont jusqu’ici peu été utilisés par des patients victimes de refus de s’en occuper…

En fait, d’autres dispositifs existaient et étaient maintenus pour lutter contre le refus de soins, tels que Par exemple :

• L’intermédiaire de votre compagnie d’assurance maladie pour vous contacter par écrit ou par e-mail (voir le site Internet Ameli.fr, selon les cas)
• Le conseil du département des agents de santé concernés.
• Le défenseur des droits parmi lequel choisir :
  • Utilisation du formulaire de recommandation en ligne
  • Rencontre avec un délégué
  • par courrier

Les chiffres de l’assurance maladie, qui est probablement le remède le plus couramment utilisé par les patients qui se sont vu refuser des soins, indiquent qu’il n’y a eu que 603 références de médiateurs en 2018 et 501 en 2019 (1). À titre de comparaison, à la page 34 de ce rapport des chambres disciplinaires du Conseil national de l’Ordre des médecins de 2018, il n’y a eu que 43 envois de fonds pour refus de soins, dont 37 sans sanction. Tous ces chiffres sont évidemment très faibles en termes de statistiques. Annoncé par les études ci-dessus pour nier soins. L’un des principaux sujets de ce nouveau comité d’arbitrage est donc la communication, qui est transmise au grand public sur son existence et ses modalités. « Jusqu’à présent, malgré nos demandes de renseignements, nous avons reçu peu de commentaires sur les stratégies de communication prévues par le CPAM pour les comités d’appel d’offres d’arbitrage. Une seule nous a dit qu’elle communiquerait avec les associations, mais pas avec le grand public parce qu’elle craignait que cela nuirait aux professionnels de la santé. Une réponse qui ne nous a manifestement pas satisfaits. », regrette Aziza, conseillère technique en assurance maladie chez France Assos Santé. Elle se souvient que les victimes sont très intéressées à se rapprocher des associations de patients et d’utilisateurs du système de santé pour les aider dans leurs efforts de lutte contre le déni de soins et le service d’appel. peut Assos Santé Health Info Rights de France au 01 53 62 40 30 (prix d’un message normal).

(1) Ces 603 recommandations en 2018 et 501 en 2019 concernaient : 39 % en 2018 et 50 % en 2019, bénéficiaires de CMU-C, 56 % en 2018 et 44 % des bénéficiaires de l’ACS en 2019, 5 % en 2018 et 6 % en 2019, bénéficiaires de l’AME. Les principales raisons du refus de soins sont : 48 % en 2019 et 45 % en 2019, refus de paiement intégral par des tiers, 30 % pour 2018 et 29 % en 2019, dépassements de frais. Les chirurgiens dentaires sont les premiers professionnels de santé concernés (28,5 % en 2018 et 27 % en 2019), suivis des médecins généralistes (12 % en 2018 et 10 % en 2019) et des ophtalmologistes (11,6 % en 2018 et 8,4 en 2019).